AL 	COMUNE DI CARMIGNANO DI BRENTA 
							Area Gestione del Territorio
							Piazza Marconi 1
							Carmignano di Brenta (Pd)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE A COMPONENTE DELLA COMMISSIONE LOCALE PER IL PAESAGGIO DEL COMUNE DI CARMIGNANO DI BRENTA

Il/la sottoscritto/a ______________________ nato/a ________________ il ___________, residente a ________________________ in via ______________________ n. ________,
tel. _________________ mail ______________________ pec _____________________,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica di nomina per curricula dei componenti della Commissione Locale per il Paesaggio del Comune di Carmignano di Brenta (Pd).
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 75 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________ conseguito presso ________________________________ in data ____________;
•	di essere iscritto all’Ordine Professionale degli _________________________ della Provincia di ______________________________________ al n° _____________;
•	di essere un pubblico dipendente in ruolo presso__________________________, in qualità di ______________________, o Responsabile dell’Area_________________________, da almeno cinque anni, di una struttura organizzativa della pubblica amministrazione con competenze su temi attinenti al paesaggio;
•	di essere un professore o ricercatori universitario nelle materie storico-artistiche, architettoniche, paesaggistiche, urbanistiche, agronomiche-forestali, geologiche e analoghe, presso ___________________________________________________;
•	di possedere i requisisti previsti dall’art. 3 dell’Allegato A alla D.G.R.V. n. 2037 del 23/12/2015 e del Regolamento comunale della Commissione Locale per il Paesaggio approvato con D.C.C. n. 7 del 29/03/2016;
•	di non trovarsi in alcuna delle cause di incompatibilità previste dall’art. 4, dell’Allegato A alla D.G.R.V. n. 2037 del 23/12/2015 e del Regolamento comunale della Commissione Locale per il Paesaggio approvato con D.C.C. n. 7 del 29/03/2016;
•	di non aver riportato condanne penali e non aver carichi penali pendenti;
•	di possedere tutti i requisiti di carattere generale di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
•	di autorizzare il Comune di Carmignano di Brenta al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del Regolamento UE n. 2016/679.

ALLEGA
-	copia di un valido documento d’identità;
-	curriculum vitae professionale.
-	altro___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

data ___________________________	firma __________________________________